Voornaam

Achternaam

Straat + Huisnummer

Postcode + woonplaats

Mobiel / Telefoon

E-mail adres

IBAN nummer

verklaart:

1. dat Alle Kernen Troef jaarlijks eenmalig het contributiebedrag, zoals vastgesteld tijdens de algemene ledenvergadering van mijn banknummer mag afschrijven en storten op hun rekening NL89 RABO 0155 1355 97 onder vermelding van contributie + jaar;
2. dat dit lidmaatschap alleen schriftelijk (via post/email) door mij opgezegd kan worden;
3. dat ik geen lid ben van een andere politieke partij binnen de gemeente Woensdrecht.

Plaats

Datum